醫學界婦產科頻道
體檢查出子宮內膜增生，惶恐不安怎麼辦？
如果將婦科病按照頑固程度列個排行，子宮內膜增生症絕對榜上有名。
病人常常抱怨：這個子宮內膜增生，都颳了四五回了，怎麼還是不好？
請大家搬好小板凳，聽我好好講講這個「磨人的小妖精」！切莫談「增生」色變。
子宮內膜增生是什麼？
子宮內膜增生是由於腺體和間質比例的改變(>1：1)，導致子宮內膜量增多，最主要的臨床表現為異常子宮出血（AUB），包括月經過多、不規則出血、經間期出血、以及絕經後的出血。
分類如下表：
哪些人容易患子宮內膜增生？
它最主要的危險因素就是長期單純的雌激素刺激，也就是說患PCOS、肥胖、雌激素補充治療、以及長期使用他莫昔芬的女性得子宮內膜增生的機率更高。
如何診斷內膜增生？
根據「中國子宮內膜增生診療共識」，超聲波以及MRI對它有一定的篩查作用，確診則需要診斷性刮宮或宮腔鏡獲取子宮內膜，進行病理學檢查。診斷性宮腔鏡在獲取內膜標本的準確性及敏感性方面優於單純診斷性刮宮。
診刮的價值何在？
診斷性刮宮如果刮到了腫瘤組織，就可以作為診斷疾病的終極手段。但是如果當宮腔病灶<50%時，是很有可能刮不到的。所以，診刮的結果還需結合：超聲波、超聲波宮腔造影（SIS）以及宮腔鏡定點活檢。
子宮內膜變厚就是惡性病變？
這可不一定哦！
中山大學附屬第三醫院的古健老師在第12屆全國多囊卵巢綜合徵診治進展學習班上說道：「能判斷良惡性病變的不是厚薄，而是內膜的異常回聲。」
因為子宮內膜在正常的分泌期厚度本來就有所增加，所以也就無法辨別這究竟是生理性的增厚，還是病理性的增生啦！結合最新的英國皇家指南，我們得知，對於沒有任何症狀的子宮內膜增厚的處理應該謹慎，做決定之前，務必要考慮到子宮內膜癌的高危因素（如肥胖、PCOS和糖尿病）。
根據2018年ACOG委員會意見：對於無絕經後出血的女性，即使子宮內膜>4mm，也不需要常規檢查。
圖片來自ACOG論文封面
子宮內膜增生危害有多大？
子宮內膜增生髮展為子宮內膜癌的危險性極高！
不伴不典型增生(EH)患子宮內膜癌的風險不足5%，超過80%的患者都可以自動恢復正常。But，我們怎麼知道自己是不是那不幸的5%呢！所以，英國皇家指南給出的建議是：針對這類患者，不提倡僅觀察，提倡藥物治療。
英國皇家婦產科醫師學院(RCOG)2016年發布的《子宮內膜增生管理指南》中提到：不典型子宮內膜增生4年累積癌變8%，9年累積癌變12.4%，19年累積則高達27.5%。也就是說，不典型增生累積時間越長，癌變風險也就越高。
子宮內膜增生如何治療？
這個問題不可一概而論。根據患者年齡的不同、內膜增生類型的不同以及對生育要求的不同，應該採取不同的治療方案。
■ 不伴不典型增生(EH)治療
1、藥物治療：
首選LNG—IUS，研究報導其內膜逆轉率高達100% 且全身吸收少，副作用小，復發率低。其次選用周期性口服孕激素。
2、藥物治療的隨訪：至少6個月一次，連續兩次隨訪結果為陰性之後可以終止。但對於內膜增生風險依然存在的患者，2次轉陰後還要每年隨訪一次。
3、子宮全切術：進展為內膜不典型增生的、藥物治療12個月仍無緩解、激素治療後內膜增生又復發、持續流血、拒絕隨訪或藥物治療的，只要滿足以上任意一點，都應該考慮子宮全切術。
4、不推薦子宮內膜消融術：因為如果消得不夠徹底，病灶會殘留，同時繼發的宮腔黏連還會影響後續檢測。
具體的管理流程可以參照下表：
圖片來自論文「子宮內膜增生症的診治進展」
■ 不典型增生(AH)治療
在臨床上，首選子宮全切術。絕經後的女性建議同時切除雙側輸卵管和卵巢；絕經前的女性是否切除卵巢因人而異，為了預防癌的發生，一般考慮雙側輸卵管切除。
其次為孕激素治療。對於重度不典型增生(AH)的患者，可採用大量孕激素連續用藥。以三個月為一個療程，每完成一個療程都應該進行病理學檢測。
圖片來自論文「子宮內膜增生症的診治進展」
特殊人群——計劃懷孕與內膜不典型增生
對於那些還想要小寶寶的患者，我們應該充分告知患者進展為子宮內膜癌的風險。
患者務必先去醫院確定內膜增生已經緩解之後，再嘗試受孕。同時，推薦試管嬰兒這類的輔助生殖技術，因為與自然受孕方式相比，這種方式更能提高活產率，防止子宮內膜增生的復發。
在患者生完寶寶之後，應儘快手術切除子宮。
總之，對於子宮內膜增生，我們要科學分類，採用合理的治療手段，最關鍵的就是要不怕麻煩！患者積極配合醫生治療，按時隨訪，一定能把這個「小妖精」一網打盡！
本文部分整理自「2018PCOS診治進展系列精品課」中古健老師關於指南解讀一課，了解更多精品課詳情可關注微信號「醫學界精品課」。
參考文獻：
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