全科與心理
70歲以上的老年人暈厥的發病率急劇增長，為此，臨床醫生掌握老年暈厥處理策略顯得尤為重要。
整理丨徐徐
來源丨醫學界心血管頻道
前不久，歐洲心臟病學會（ESC）發布了新版《暈厥診斷和管理指南》（下文簡稱「新指南」），提出許多新的觀點和建議，那麼，老年暈厥在診療上有什麼特殊之處呢？
圖1：2018版ESC暈厥診斷和管理指南
10月11日，第二十九屆長城國際心臟病學會議（GW-ICC）在北京國家會議中心舉行，來自北京清華長庚醫院的武劍教授在會上對2018年ESC新指南中老年暈厥相關熱點問題進行了解讀，一起來看看吧~
暈厥定義不變！老年人高發
定義上，與以往相似，暈厥是指由於大腦灌注導致的短暫性意識喪失（TLOC)，以急性起病、持續時間短和自發性全面恢復為特徵。分類上，新指南將暈厥分為三大類，分別為心源性暈厥、反射性暈厥、直立性低血壓。值得注意的是，各類暈厥最後的病理生理通路均為血壓下降或大腦低灌注。
流行病學研究發現，整體人群的暈厥發病率約為19%，女性多於男性（22% vs. 15%)，存在三個發病高峰，分別為20、60、80歲。而在70歲以後，暈厥的發病率急劇增長，因此老年人屬於暈厥的高發人群。
圖2：暈厥患者年齡、性別分布情況
老年暈厥都有哪些特點？
由於年齡相關的心血管和自主神經功能的變化、液體儲存的減少和多種疾病並存（以及與其相關的藥理治療）導致內環境穩定失衡，使老年人容易發生暈厥。多數情況下，老年人暈厥是多因素的，同時存在許多誘發因素。
因此，老年暈厥有以下幾個特點：
由於遺忘導致診斷不確切、病史採集困難：部分患者存在認知功能障礙，病史較難採集完整；
發率病率高：大於75歲的老年人暈厥年發病率約為7%，2年復發率卻高達30%；
危害大：老年人暈厥相關的住院和死亡風險更大，大於80歲患者中，58%的患者需要住院治療；
鑑別診斷多、合併用藥多：老年人常合併多種慢性疾病，因外傷、體弱、合併症導致繼發疾病發生率高；
以神經介導性暈厥為主，心源性暈厥需要絕對重視：老年人暈厥的病因中，神經介導性暈厥約占66%；但是，心源性暈厥同樣不可忽略，長期隨訪發現，心源性暈厥全因死亡率顯著高於其他原因所致的暈厥。
那麼，如何評估老年暈厥呢？
基於上述幾個特點，在評估老年性暈厥時，病史起了至關重要的作用。武教授表示，詳細詢問病史可區分60%的暈厥。
另外，臨床上醫生可以根據實際情況選擇性採取如心電圖、超聲心動圖、頸動脈竇按摩、直立傾斜試驗、血液學檢查等方式做進一步評估。如果初始評估後病因尚不明確，則需要根據危險分層做下一步處理（如圖3）。
圖3：老年暈厥評估流程
圖4：暈厥的危險分層
此外，針對暈厥的評估，還可以採用危險評分預測工具，比如舊金山暈厥規則（SFSR），但經過薈萃分析發現，其敏感性和特異性均較低。換而言之，這種評分工具臨床實用性不強，僅能作為一個參照，而不能替代臨床上的評估。
據武教授介紹，2017年美國心臟病學學會（ACC）發布的暈厥指南同樣推薦對暈厥患者進行危險評估，並要求同時進行短期預後和長期危險因素評估（1類推薦）。在這兩類危險因素中，年老（＞60歲）均占據了一定地位，這意味著暈厥患者急性期潛在暈厥病因重、合併症多，短期以及長期預後均較差。
老年暈厥原因有哪些？該如何治療？
1. 反射性暈厥
從反射性暈厥說起，反射性暈厥包括血管迷走性暈厥、情境性暈厥、頸動脈竇綜合徵。
★ 血管迷走性暈厥
血管迷走性暈厥又包含了直立性血管迷走反射以及因情感誘發導致的暈厥，比如說疼痛、暈血等。
血管迷走性暈厥發病有兩個高峰期，分別在20-29歲和70歲。相比於年輕患者，老年患者多表現為血壓下降，前驅症狀短或無，誘因不明確，容易出現不明原因跌倒。同時，合併服用利尿劑和降壓擴血管藥物會增加血管迷走性暈厥的發生率。
新指南建議，直立傾斜試驗對老年人患者是相對安全的，可用於懷疑反射性暈厥、直立性低血壓等患者的評估（2a，B)。
★ 頸動脈竇綜合徵
頸動脈竇綜合徵是指頸動脈竇在按摩過程中出現臨床暈厥，同時伴有心臟停搏大於3s或房室傳導阻滯，和/或明顯的血壓下降≥50 mmHg，則稱為頸動脈竇綜合徵。50歲以下很少發病，隨著年齡的增長，發病率逐漸升高，6大於80歲的為40.4%，男性患病率為女性的4倍。
另外，還有一些比較少見的併發症，如短暫性腦缺血（TIA)或卒中。因此，武教授提醒對於既往有TIA或卒中病史，或頸動脈狹窄超過70%等是頸動脈竇按摩的禁忌症。
2018年的新指南推薦，不明原因暈厥符合反射性暈厥患者，建議＞40歲異常患者均進行頸動脈竇按摩（1，B)。
★ 情境性暈厥
老年患者常合併退行性病變、糖尿病自主神經病變等，導致自主神經功能障礙，容易出現情景性暈厥。如攝護腺增生、夜間尿頻、易發生排尿性暈厥；便秘易導致排便性暈厥；此外，老年人身體虛弱，易出現因血壓心率下降所致的暈厥等等。
新指南認為，如病史明確，具備相關誘因，可高度懷疑情境性暈厥（1，C)
針對上述反射性暈厥，新指南在治療方面有以下推薦：
教育及改變生活模式（1，B）;
對於合併高血壓的患者，應當調整降壓方案，將目標血壓值從120 mmHg調整到140 mmHg（2a，B)；
不明原因暈厥患者，建議行植入性循環心律監測儀（ILR）監測（1，A）；
心臟抑制性反覆發作的患者，建議心臟起搏器植入（2a/2b)。
2. 直立性低血壓
直立性低血壓是指從臥位變為直立位時，收縮壓下降≥20 mmHg，或舒張壓下降≥10 mmHg，或收縮壓＜90 mmHg，導致暈厥出現。75歲以上人群的患病率高達30%，其死亡率是正常人的2倍。
直立性低血壓最常見的誘因是由服用藥物導致的，主要包括擴血管藥、利尿劑、抗抑鬱藥等；其次，血容量減少、原發性自主神經功能下降等也會導致直立性低血壓；最後，糖尿病、糖尿病、澱粉樣變、脊髓損傷、副腫瘤綜合徵、腎功能不全等可能會引起繼發性直立性高血壓。
針對直立性低血壓的老年患者，新指南有以下推薦：
教育以及生活模式改變（1，C）
老年患者補充水、鈉時要注意心、腎功能；
目標血壓值調整為＜140/90 mmHg（收縮壓140-150 mmHg）（2a，B），要避免使用β受體阻滯劑和利尿劑；
其他：彈力襪、夜間頭位10°睡眠、米多君及氟氫可的松可選擇性使用。
3. 心源性暈厥
老年患者容易出現器質性心臟病，若心電圖提示束支阻滯、停搏、房室阻滯、預激等異常高度提示為心源性暈厥。
新指南中推薦，針對既往有明確心臟病史或初步篩查懷疑為心源性暈厥患者建議進一步心臟評估（動態心電圖、超聲心動、心臟電生理、ILR等），需要絕對重視心源性暈厥，積極診治原發病。
總 結
老年人為暈厥高發人群；
老年性暈厥發病原因複雜，同時存在多種因素和誘因，存在很大一部分不明原因暈厥患者，需要詳細評估；
老年性暈厥包括心源性暈厥、反射性暈厥、直立性低血壓，其中心源性暈厥死亡率明顯偏高，需要絕對重視；
老年暈厥有其獨特的診療注意事項，多學科協作診療對於提高診斷率幫助很大。
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